ماشه نشانگر ثانویه چیست؟

پوشش Medicare از Hospice به گواهینامه پزشک بستگی دارد که پیش بینی یک فرد امید به زندگی شش ماه یا کمتر است اگر بیماری ترمینال مسیر عادی خود را طی کند.

اگر بیمار با کاهش خاص غیرقانونی در دستورالعملهای وضعیت بالینی که در قسمت اول شرح داده شده است ، یک امید به زندگی شش ماه یا کمتر در نظر گرفته شود.

از طرف دیگر ، دستورالعمل های خاص غیر بیماری که در قسمت دوم شرح داده شده است ، به علاوه دستورالعمل های خاص بیماری قابل اجرا ، همچنین می تواند انتظار لازم را ایجاد کند.

قسمت اول کاهش در دستورالعمل های وضعیت بالینی

این تغییرات در متغیرهای بالینی به منظور پیش بینی بقای ضعیف ، پیش بینی کننده ترین و کمترین پیش بینی کننده ، ذکر شده است. تعداد مشخصی از متغیرها نباید برآورده شود ، اما تعداد کمتری از موارد ذکر شده اول (پیش بینی کننده تر) و بیشتر موارد ذکر شده (حداقل پیش بینی کننده) انتظار می رود که طول عمر شش ماه یا کمتر را پیش بینی کند.

1. پیشرفت بیماری همانطور که با بدتر شدن وضعیت بالینی ، علائم ، علائم و نتایج آزمایشگاهی ثبت شده است
   1. وضعیت بالینی
      1. عفونتهای مکرر یا غیرقابل تحمل مانند ذات الریه ، سپسیس یا دستگاه ادراری فوقانی.
      2. عدم تحرک مترقی همانطور که توسط:
         1. کاهش وزن به دلیل دلایل برگشت پذیر مانند افسردگی یا استفاده از دیورتیک ها
         2. کاهش اندازه گیری های آنتروپومورفیک (محیط میانی بازو ، شکم شکم) ، نه به دلیل دلایل برگشت پذیر مانند افسردگی یا استفاده از دیورتیک ها
         3. کاهش آلبوم سرم یا کلسترول
         1. تنگی نفس با افزایش میزان تنفسی
         2. سرفه ، غیرقابل تحمل
         3. حالت تهوع/استفراغ ضعیف به درمان
         4. اسهال ، غیرقابل تحمل
         5. درد نیاز به افزایش دوزهای مسکن عمده بیش از خلاصه دارد.
         1. کاهش فشار خون سیستولیک به زیر 90 یا افت فشار خون
         2. اسکیت
         3. انسداد وریدی ، شریانی یا لنفاوی به دلیل پیشرفت موضعی یا بیماری متاستاتیک
         4. ورم
         5. افیوژن پلور / پریکارد
         6. ضعف
         7. تغییر در سطح آگاهی
         1. افزایش PCO2 یا کاهش PO2 یا کاهش SAO2
         2. افزایش مطالعات عملکرد کلسیم ، کراتینین یا کبد
         3. افزایش نشانگرهای تومور (به عنوان مثال CEA ، PSA)
         4. به تدریج کاهش یا افزایش سدیم سرم یا افزایش پتاسیم سرم

         قسمت دوم. دستورالعمل های پایه خاص غیر بیماری

         هر دوی این دستورالعمل ها باید رعایت شوند.

         1. اختلال فیزیولوژیکی وضعیت عملکردی همانطور که توسط: وضعیت عملکرد کارنفسکی (KPS) یا نمره عملکرد تسکین دهنده (PPS) نشان داده شده است
         2. وابستگی به کمک برای دو یا چند فعالیت زندگی روزمره (ADL)
            1. تغذیه
            2. جاه طلبی
            3. ادامه
            4. انتقال
            5. حمام
            6. تزئین

            دستورالعمل های خاص بیماری را که باید با این دستورالعمل های پایه (قسمت دوم) استفاده شود ، مشاهده کنید. دستورالعمل های پایه به طور مستقل بیمار را برای پوشش آسایشگاه واجد شرایط نمی کنند.

            توجه: کلمه "باید" در دستورالعمل های خاص بیماری به این معنی است که در بررسی پزشکی ، دستورالعمل مشخص شده در تعیین پوشش ، وزن زیادی به شما داده می شود. با این حال ، این بدان معنا نیست که دیدار با دستورالعمل واجب است.

            قسمت سومعوارض مشترک

            اگرچه تشخیص اولیه آسایشگاه ها نیست ، اما وجود بیماری مانند موارد زیر وجود دارد ، که شدت آن احتمالاً به امید به زندگی شش ماه یا کمتر کمک می کند ، باید در تعیین صلاحیت آسایشگاه در نظر گرفته شود.

            1. بیماری مزمن انسدادی ریه
            2. نارسایی احتقانی قلب
            3. بیماری ایسکمیک قلبی
            4. دیابت
            5. بیماری عصبی (CVA ، ALS ، MS ، پارکینسون)
            6. نارسایی کلیه
            7. بیماری کبد
            8. نئوپلازی
            9. سندروم نقص ایمنی اکتسابی
            10. دلهره

            نمای کلی/دستورالعمل های عمومی

            دستورالعمل های خاص بیماری

            دستورالعمل های خاص بیماری

            از دستورالعملهای خاص بیماری در رابطه با دستورالعمل های خاص غیر بیماری که در قسمت دوم در بالا توضیح داده شده است استفاده می شود.

            بخش اول: تشخیص سرطان

            1. بیماری با متاستازهای دوردست در ارائه یا
            2. پیشرفت از مرحله اولیه بیماری به بیماری متاستاتیک با هر دو:
               1. با وجود درمان ، کاهش مداوم
               2. بیمار از بیماری بیشتر به کارگردانی کاهش می یابد

               توجه: برخی از سرطان ها با پیش آگهی ضعیف (به عنوان مثال سرطان ریه سلول کوچک ، سرطان مغز و سرطان لوزالمعده) ممکن است بدون تحقق معیارهای دیگر در این بخش واجد شرایط واجد شرایط باشند.

               بخش دوم: تشخیص غیر سرطانی

               1. ALS با گذشت زمان تمایل به پیشرفت به صورت خطی دارد. بنابراین ، برخلاف بسیاری از بیماری های غیر سرطانی ، میزان کلی کاهش در هر بیمار نسبتاً ثابت و قابل پیش بینی است.
               2. با این حال ، هیچ متغیر واحد با سرعت یکنواخت در همه بیماران بدتر نمی شود. بنابراین ، پارامترهای بالینی متعدد برای قضاوت در مورد پیشرفت ALS مورد نیاز است.
               3. اگرچه ALS معمولاً در یک منطقه آناتومیکی موضعی ارائه می شود ، اما محل ارائه اولیه با زمان بقا ارتباط ندارد. تا زمانی که بیماران به مرحله نهایی تبدیل می شوند ، دفع عضله گسترده می شود و بر همه مناطق بدن تأثیر می گذارد و الگوهای غلبه اولیه همچنان ادامه نمی یابد.
               4. پیشرفت بیماری از بیمار به بیمار دیگر متفاوت است. برخی از بیماران به سرعت کاهش یافته و به سرعت می میرند. دیگران کندتر پیشرفت می کنند. به همین دلیل، تاریخچه سرعت پیشرفت در بیماران فردی برای پیش بینی پیش آگهی مهم است.
               5. در ALS حالت پایانی، دو عامل در تعیین پیش آگهی حیاتی هستند: توانایی تنفس و تا حدی توانایی بلع. اولی را می توان با تهویه مصنوعی و دومی را با گاستروستومی یا سایر تغذیه مصنوعی مدیریت کرد، مگر اینکه بیمار مبتلا به پنومونی آسپیراسیون مکرر باشد. اگرچه لزوماً منع مصرفی برای مراقبت از Hospice نیست، تصمیم برای ایجاد تهویه مصنوعی یا تغذیه مصنوعی به طور قابل توجهی پیش آگهی شش ماهه را تغییر می دهد.
               6. معاینه توسط متخصص مغز و اعصاب طی سه ماه پس از ارزیابی برای آسایشگاه توصیه می شود، هم برای تایید تشخیص و هم برای کمک به پیش آگهی.

               شاخص:

               در صورتی که بیماران دارای معیارهای زیر باشند، در مرحله پایانی ALS (امید به زندگی شش ماه یا کمتر) در نظر گرفته می شوند.(باید 1، 2 یا 3 را برآورده کند).

               1. 1. بیمار باید ظرفیت تنفسی به شدت مختل شده را نشان دهد.
                     1. ظرفیت تنفسی به شدت مختل شده همانطور که با تمام ویژگی های زیر که در 12 ماه قبل از صدور گواهینامه اولیه آسایشگاه رخ می دهد نشان داده می شود:
                        1. ظرفیت حیاتی (VC) کمتر از 30 درصد نرمال (در صورت وجود).
                        2. تنگی نفس در حالت استراحت؛
                        3. بیمار تهویه مکانیکی را رد می کند. تهویه خارجی فقط برای اقدامات راحتی استفاده می شود.
                        1. پیشرفت سریع ALS همانطور که با تمام ویژگی های زیر که در 12 ماه قبل از صدور گواهینامه اولیه آسایشگاه رخ می دهد نشان داده شده است:
                           1. پیشرفت از حرکت مستقل به صندلی چرخدار به وضعیت بسته بودن تخت.
                           2. پیشرفت از گفتار عادی به گفتار به سختی قابل فهم یا نامفهوم.
                           3. پیشرفت از رژیم غذایی معمولی به پوره.
                           4. پیشرفت از استقلال در اکثر یا تمام فعالیت های زندگی روزمره (ADLs) به نیاز به کمک عمده توسط مراقب در همه ADL ها.
                           1. دریافت خوراکی مواد مغذی و مایعات ناکافی برای حفظ زندگی؛
                           2. کاهش وزن مداوم؛
                           3. کم آبی یا هیپوولمی؛
                           4. فقدان روش های تغذیه مصنوعی، برای حفظ زندگی کافی است، اما نه برای رفع گرسنگی.
                           1. پیشرفت سریع ALS، به 2. a در بالا مراجعه کنید.
                           2. عوارض تهدید کننده زندگی که با یکی از ویژگی های زیر نشان داده می شود که در 12 ماه قبل از صدور گواهینامه اولیه آسایشگاه رخ می دهد:
                              1. پنومونی آسپیراسیون مکرر (با یا بدون تغذیه با لوله)؛
                              2. عفونت دستگاه ادراری فوقانی، به عنوان مثال، پیلونفریت؛
                              3. سپسیس
                              4. تب مکرر پس از آنتی بیوتیک درمانی ؛
                              5. مرحله 3 یا 4 زخم (های) decubitus.

                              در صورت رعایت معیارهای زیر ، بیماران در مرحله پایانی زوال عقل (امید به زندگی شش ماه یا کمتر) در نظر گرفته می شوند. بیماران مبتلا به زوال عقل باید تمام خصوصیات زیر را نشان دهند:

                              1. مرحله هفت یا فراتر از آن با توجه به مقیاس مرحله ارزیابی عملکردی.
                              2. بدون کمک امکان پذیر نیست.
                              3. بدون کمک نمی تواند لباس بپوشد.
                              4. بدون کمک نمی توان حمام کرد.
                              5. بی اختیاری ادرار و مدفوع ، متناوب یا ثابت ؛
                              6. هیچ ارتباط کلامی به طور مداوم معنی دار: فقط عبارات کلیشه ای یا توانایی صحبت کردن به شش کلمه قابل فهم محدود است.

                              بیماران باید طی 12 ماه گذشته یکی از موارد زیر را داشته باشند:

                              1. 1. ذات الریه آسپیراسیون ؛
                                 2. پیلونفریت یا سایر عفونت ادراری فوقانی.
                                 3. سپتی سمی ؛
                                 4. زخم های decubitus ، چند ، مرحله 3-4 ؛
                                 5. تب ، مکرر بعد از آنتی بیوتیک ها.
                                 6. عدم توانایی در حفظ مایعات و کالری کافی با کاهش وزن 10 ٪ در طی شش ماه گذشته یا آلبومین سرم

                                 توجه: این بخش مخصوص بیماری آلزایمر و اختلالات مرتبط با آن است و برای انواع دیگر زوال عقل مانند زوال عقل چند درونی مناسب نیست.

                                 در صورت رعایت معیارهای زیر ، بیماران در مرحله پایانی بیماری های قلبی (امید به زندگی شش ماه یا کمتر) در نظر گرفته می شوند.(1 و 2 باید حضور داشته باشد. عوامل 3 اسناد پشتیبان را اضافه می کنند.):

                                 1. 1. در زمان صدور گواهینامه اولیه یا اعتبار برای آسایشگاه ، بیمار در حال حاضر برای بیماری های قلبی تحت درمان قرار گرفته است یا بیمارانی هستند که یا نامزد عمل جراحی نیستند یا این روش ها را رد می کنند.(بهینه تحت درمان به این معنی است که بیمارانی که در عروق نیستند ، دلیل پزشکی برای امتناع از این داروها ، به عنوان مثال ، فشار خون یا بیماری کلیوی دارند.)
                                    2. بیمار به عنوان کلاس IV انجمن قلب نیویورک (NYHA) طبقه بندی می شود و ممکن است علائم قابل توجهی از نارسایی قلبی یا آنژین در حالت استراحت داشته باشد.(بیماران کلاس IV مبتلا به بیماری قلبی ناتوانی در انجام هرگونه فعالیت بدنی بدون ناراحتی دارند. علائم نارسایی قلبی یا سندرم آنژین ممکن است حتی در حالت استراحت وجود داشته باشد. در صورت انجام هرگونه فعالیت بدنی ، ناراحتی افزایش می یابد.) قلب احتقان قابل توجهی افزایش می یابد. خرابی ممکن است توسط کسری از تخلیه از 20 ٪ ثبت شود ، اما در صورت عدم موجود بودن لازم نیست.
                                    3. مستندات عوامل زیر پشتیبانی می کنند اما برای تعیین صلاحیت مراقبت از آسایشگاه ها لازم نیست:
                                       1. درمان مقاوم در برابر علائم فوق مغزی یا آریتمی بطن.
                                       2. تاریخچه ایست قلبی یا احیا ؛
                                       3. تاریخ سنکوپ غیر قابل توضیح ؛
                                       4. آمبولی مغز منشأ قلبی ؛
                                       5. بیماری همزمان HIV.

                                       در صورت رعایت معیارهای زیر ، بیماران در مرحله پایانی بیماری خود (امید به زندگی شش ماه یا کمتر) در نظر گرفته می شوند.(1 و 2 باید حضور داشته باشد ؛ عوامل 3 اسناد پشتیبان را اضافه می کنند):

                                       1. CD4+ 100000 نسخه در میلی لیتر ، به علاوه یکی از موارد زیر:
                                       • لنفوم CNS ؛
                                       • با وجود درمان ، درمان نشده یا پایدار است (از دست دادن حداقل 10 ٪ توده بدن لاغر).
                                       • Mycobacterium Avium Complex (MAC) باکتری ، درمان نشده ، بدون پاسخ به درمان ، یا درمان امتناع ورزید.
                                       • لکوآنسفالوپاتی چند کانونی پیشرفته؛
                                       • لنفوم سیستمیک ، با بیماری پیشرفته HIV و پاسخ جزئی به شیمی درمانی.
                                       • سارکوم کاپوسی احشایی بی پاسخ به درمان ؛
                                       • نارسایی کلیوی در غیاب دیالیز ؛
                                       • عفونت Cryptosporidium ؛
                                       • توکسوپلاسموز ، بی پاسخ به درمان.
                                       1. 1. کاهش وضعیت عملکرد ، همانطور که توسط مقیاس وضعیت عملکرد کارنوفسکی (KPS) اندازه گیری می شود ، از 50 ≤
                                          2. مستندات عوامل زیر از واجد شرایط بودن برای مراقبت از آسایشگاه ها پشتیبانی می کند:
                                          • اسهال مداوم مزمن به مدت یک سال ؛
                                          • آلبومین سرم مداوم
                                          • همزمان ، سوء مصرف مواد فعال ؛
                                          • Age >50 سال؛
                                          • عدم وجود ، یا مقاومت در برابر داروهای ضد ویروسی مؤثر ، شیمی درمانی و دارویی پیشگیرانه که به طور خاص به بیماری HIV مربوط می شود.
                                          • مجتمع زوال عقل پیشرفته ؛
                                          • توکسوپلاسموز ؛
                                          • نارسایی احتقانی قلب ، علامتی در حالت استراحت ؛
                                          • بیماری پیشرفته کبد.

                                          در صورت رعایت معیارهای زیر ، بیماران در مرحله پایانی بیماری کبد (امید به زندگی شش ماه یا کمتر) در نظر گرفته می شوند.(1 و 2 باید حضور داشته باشد ؛ عوامل 3 اسناد پشتیبان را به آنها قرض می دهند.):

                                          1. 1. بیمار باید هر دو A و B را نشان دهد:
                                             1. 1. 1. Prothrombin time prolonged more than 5 seconds over control, or Inteational Normalized Ratio (INR) >1. 5 ؛
                                                   2. آلبومین سرم
                                                   1. آسیت ، نسوز به درمان یا بیمار غیر سازگار.
                                                   2. پریتونیت باکتریایی خودبخود ؛
                                                   3. سندرم هپاتورنال (کراتینین بالا و نان با الیگوریا (
                                                   4. آنسفالوپاتی کبدی ، نسوز به درمان یا عدم تطابق بیمار.
                                                   5. خونریزی مکرر واریس ، با وجود درمان فشرده.
                                                   1. سوء تغذیه مترقی ؛
                                                   2. هدر رفتن عضلات با کاهش استحکام و استقامت.
                                                   3. Continued active alcoholism (>80 گرم اتانول در روز) ؛
                                                   4. کارسینوم سلولهای کبد؛
                                                   5. HBSAG (هپاتیت B) مثبت ؛
                                                   6. هپاتیت C نسوز به درمان اینترفرون.

                                                   بیمارانی که منتظر پیوند کبد هستند که در غیر این صورت معیارهای فوق متناسب با معیارهای فوق هستند ، ممکن است برای مزایای Hospice Medicare تأیید شوند ، اما در صورت تهیه یک عضو اهدا کننده ، بیمار باید از آسایشگاه مرخص شود.

                                                   در صورت رعایت معیارهای زیر ، بیماران در مرحله پایانی بیماری ریوی (امید به زندگی شش ماه یا کمتر) در نظر گرفته می شوند. این معیارها به بیماران مبتلا به اشکال مختلف بیماری ریوی پیشرفته اشاره دارد که در نهایت از مسیر نهایی نهایی برای بیماری ریوی مرحله نهایی پیروی می کنند.(1 و 2 باید حضور داشته باشد. مستندات 3 ، 4 و 5 ، مستندات پشتیبان را وام می دهد.):

                                                   1. 1. بیماری مزمن شدید ریه همانطور که توسط A و B ثبت شده است:
                                                         1. غیرفعال کردن تنگی نفس در حالت استراحت ، ضعیف یا بی پاسخ به برونکودیلاتورها ، و در نتیجه کاهش ظرفیت عملکردی ، به عنوان مثال ، وجود تختخواب به صندلی ، خستگی و سرفه: (مستندات حجم انقضا اجباری در یک ثانیه (FEV1) ، پس از برونکودیلاتور ، کمتر از 30 ٪پیش بینی شده شواهد عینی برای غیرفعال کردن تنگی نفس است ، اما برای به دست آوردن لازم نیست.)
                                                         2. Progression of end stage pulmonary disease, as evidenced by increasing visits to the emergency department or hospitalizations for pulmonary infections and/or respiratory failure or increasing physician home visits prior to initial certification. (Documentation of serial decrease of FEV1>40 میلی لیتر در سال شواهد عینی برای پیشرفت بیماری است ، اما برای به دست آوردن لازم نیست.)

                                                         در صورت رعایت معیارهای زیر ، بیماران در مرحله پایانی بیماری کلیوی (امید به زندگی شش ماه یا کمتر) در نظر گرفته می شوند. نارسایی حاد کلیوی:

                                                         1. (1 و یا 2 یا 3 باید وجود داشته باشد. عوامل 4 اسناد پشتیبان را به آنها قرض می دهند.)
                                                            1. بیمار به دنبال دیالیز یا پیوند کلیه نیست و یا دیالیز را قطع می کند.
                                                            2. ترخیص کالا از گمرک
                                                            3. Serum creatinine >8.0 mg/dl (>6. 0 میلی گرم در دسی لیتر برای دیابتی ها) ؛
                                                            4. شرایط همراه:
                                                               1. تهویه مکانیکی ؛
                                                               2. بدخیمی (سیستم اندام دیگر) ؛
                                                               3. بیماری مزمن ریه ؛
                                                               4. بیماری قلبی پیشرفته ؛
                                                               5. بیماری پیشرفته کبد ؛
                                                               6. سپسیس
                                                               7. سرکوب سیستم ایمنی/ایدز ؛
                                                               8. آلبومین
                                                               9. cachexia ؛
                                                               10. شمارش پلاکت
                                                               11. انعقاد درون رگی منتشر؛
                                                               12. خونریزی دستگاه گوارش.
                                                               1. بیمار به دنبال دیالیز یا پیوند کلیه نیست و یا دیالیز را قطع می کند.
                                                               2. ترخیص کالا از گمرک
                                                               3. Serum creatinine >8.0 mg/dl (>6. 0 میلی گرم در دسی لیتر برای دیابتی ها) ؛
                                                               4. علائم و نشانه های نارسایی کلیوی:
                                                                  1. اورمی ؛
                                                                  2. الیگوریا (
                                                                  3. Intractable hyperkalemia (>7. 0) پاسخگو به درمان نیست.
                                                                  4. پریکاردیت اورمیک ؛
                                                                  5. سندرم هپاتورنال ؛
                                                                  6. اضافه بار مایعات قابل تحمل ، پاسخگو به درمان نیست.

                                                                  در صورت رعایت معیارهای زیر ، بیماران در مرحله پایانی سکته مغزی یا کما (امید به زندگی شش ماه یا کمتر) در نظر گرفته می شوند. سکته:

                                                                  1. 1. وضعیت عملکرد کارنفسکی (KPS) یا مقیاس عملکرد تسکین دهنده (PPS) 40 ٪ یا کمتر.
                                                                     2. عدم توانایی در حفظ هیدراتاسیون و کالری با یکی از موارد زیر:
                                                                        1. Weight loss >10% in the last 6 months or >7. 5 ٪ در 3 ماه گذشته ؛
                                                                        2. آلبومین سرم
                                                                        3. تاریخ فعلی آسپیراسیون ریوی پاسخگو به مداخله آسیب شناسی زبان گفتار نیست.
                                                                        4. کالری متوالی شمارش مستندات ناکافی کالری/مایعات را در نظر می گیرد.
                                                                        5. دیسفاژی به اندازه کافی شدید برای جلوگیری از دریافت بیمار و مایعات لازم برای حفظ زندگی ، در بیمارانی که از تغذیه و هیدراتاسیون مصنوعی دریافت می کنند یا دریافت نمی کنند.

                                                                        کما (هر علت شناسی): بیماران کوماتوز با هر 3 مورد از موارد زیر در روز سوم کما:

                                                                        1. 1. پاسخ بنیادی غیر طبیعی مغز ؛
                                                                           2. پاسخ کلامی غایب ؛
                                                                           3. پاسخ ترک غایب به درد ؛
                                                                           4. serum creatinine >1. 5 میلی گرم در دسی لیتر.

                                                                           مستندات عوامل زیر از صلاحیت مراقبت از آسایشگاه ها پشتیبانی می کند: مستندات عوارض پزشکی ، در زمینه کاهش بالینی پیشرونده ، طی 12 ماه گذشته ، که از یک پیش آگهی ترمینال پشتیبانی می کند:

                                                                           1. 1. ذات الریه آسپیراسیون ؛
                                                                              2. عفونت مجاری ادراری فوقانی (پیلونفریت) ؛
                                                                              3. سپسیس
                                                                              4. زخم مرحله نسوز 4-4 دکووبیتوس ؛
                                                                              5. تب مکرر بعد از آنتی بیوتیک ها.

                                                                              مستندات عوامل تصویربرداری تشخیصی که از پیش آگهی ضعیف پس از سکته مغزی پشتیبانی می کنند شامل موارد زیر است: