ارائه چهره و ابرو

در شروع زایمان ، ارزیابی ارائه جنین با توجه به کانال تولد مادر برای مسیر زایمان بسیار مهم است. در ترم ، اکثریت قریب به اتفاق جنین های موجود در ارائه راس ، جایی که سر جنین خم شده است به طوری که چانه در تماس با قفسه سینه جنین است. ستون فقرات جنین به طور معمول در امتداد محور طولی رحم قرار دارد. ارائه های Nonvertex (از جمله برچ ، دروغ عرضی ، صورت ، ابرو و ارائه های ترکیبی) در کمتر از 4 ٪ جنین در مدت زمان رخ می دهد. در صورت وجود انحراف یا گسترش سر جنین ، به ترتیب منجر به ارائه ابرو یا چهره می شود.

در یک نمایش صورت ، سر و گردن جنین تحت فشار قرار می گیرد و باعث می شود در حالی که در یک محور طولی قرار دارد ، با قسمت فوقانی جنین در تماس باشد. قسمت موجود جنین صورت جنین بین پشته های مداری و چانه است. چانه جنین (mentum) نقطه ای است که برای مرجع در طی معاینه داخلی از طریق دهانه رحم تعیین شده است. محور یک راس معمولاً سخت است و دارای یک کانتور صاف است ، در حالی که صورت و ابرو تمایل به نامنظم تر و نرم تر دارند. مانند Occiput ، Mentum می تواند در هر موقعیتی نسبت به لگن مادران وجود داشته باشد. به عنوان مثال ، اگر mentum در ربع قدامی سمت چپ لگن مادری نشان دهد ، به عنوان قدامی سمت چپ (LMA) تعیین می شود.

در یک نمایش ابرو ، سر جنین در وسط بین خمش کامل (راس) و فشار خون (صورت) در امتداد یک محور طولی قرار دارد. قسمت موجود سر جنین بین خط الراس مداری و فونتانل قدامی است. صورت و چانه گنجانده نشده است. استخوان های جلو نقطه تعیین هستند و می توانند در هر موقعیتی نسبت به لگن مادر (مانند Occiput در هنگام تحویل راس) وجود داشته باشند. هنگامی که بخیه ساژیتال به محور لگن عرضی است و فونتانل قدامی در سمت راست مادر قرار دارد ، جنین در موقعیت جلوی راست (RFT) قرار دارد.

زمینه

ارائه چهره در 1 از هر 600-800 تولد زنده رخ می دهد ، به طور متوسط حدود 0. 2 ٪ از تولد زنده. عوامل ایجاد کننده مرتبط با ارائه چهره مشابه مواردی است که منجر به سوء استفاده عمومی می شود و مواردی که از خم شدن سر یا پسوند مطلوب جلوگیری می کنند. علت احتمالی شامل حاملگی های متعدد ، چندگانه بزرگ ، ناهنجاری های جنین ، نارس و نامتناسب سفالوپلوک است. حداقل یک عامل اتیولوژیکی ممکن است در 90 ٪ موارد با ارائه چهره مشخص شود.

ناهنجاری های جنینی مانند هیدروسفالی ، آنسفالی و توده های گردن عوامل خطر شایع هستند و ممکن است 60 ٪ موارد ارائه چهره را تشکیل دهند. به عنوان مثال ، آنسفالی در بیش از 30 ٪ موارد ارائه چهره یافت می شود. تیرومگالی جنین و توده های گردن نیز منجر به گسترش سر جنین می شود.

یک لگن یا عدم تناسب سفالوپلوک ، یا از لگن کوچک یا جنین بزرگ ، در 10-40 ٪ موارد رخ می دهد. چندتاره یا شکم بزرگ می تواند باعث کاهش تن رحم شود و منجر به گسترش طبیعی سر جنین شود.

ارائه چهره در اواخر مرحله اول یا دوم زایمان با بررسی یک دهانه رحم گشاد شده تشخیص داده می شود. در معاینه دیجیتالی ، ویژگی های متمایز صورت بینی ، دهان و چانه ، استخوان های مالار و به ویژه پشته های مداری قابل لمس است. این ارائه را می توان با یک نمایش برطرف کرد زیرا دهان ممکن است با مقعد اشتباه گرفته شود و استخوانهای مالار یا پشته های مداری ممکن است با سلسله های ایسکال اشتباه گرفته شود. ارائه صورت دارای پیکربندی مثلثی از دهان به پشته های مداری در مقایسه با ارائه تناسلی مقعد و دستگاه تناسلی جنین است. در طول مانورهای لئوپولد ، تشخیص بسیار بعید است. تشخیص را می توان با ارزیابی سونوگرافی تأیید کرد ، که یک گردن جنین تحت فشار را نشان می دهد.[1 ، 2]

ارائه ابرو کمترین رایج در کلیه ارائه های جنین است و بروز آن از 1 در 500 تحویل به 1 در 1400 زایمان متفاوت است. ارائه ابرو ممکن است در اوایل زایمان با آن روبرو شود اما معمولاً یک حالت انتقالی است و پس از خم شدن گردن جنین به یک راس تبدیل می شود. گاهی اوقات ، تمدید بیشتر ممکن است در نتیجه ارائه چهره رخ دهد.

علل ارائه ابرو مداوم به طور کلی مشابه مواردی است که باعث ایجاد چهره می شود و شامل عدم تناسب سفالوپلو یا انقباض لگن ، افزایش برابری و زودرس است. اینها در بیش از 60 ٪ موارد ارائه ابرو مداوم نقش دارند. پارگی زودرس غشاها ممکن است در 27 ٪ موارد پیش از ارائه ابرو باشد.

تشخیص یک نمایش ابرو گاهی اوقات با لمس شکم توسط مانورهای لئوپولد می تواند انجام شود. برجستگی برجسته ای در پشت جنین مشاهده می شود و چانه جنین نیز قابل لمس است. با این حال ، تشخیص یک نمایش ابرو معمولاً با بررسی دهانه رحم گشاد شده تأیید می شود. خط الراس مداری ، چشم ، بینی ، پیشانی و فونتانل قدامی لمس می شود. دهان و چانه قابل لمس نیستند ، بنابراین ارائه چهره را به استثنای آن است. ارزیابی سونوگرافی جنین دوباره به گردن فشار خون اشاره می کند.

همانطور که با ارائه چهره ، تشخیص اغلب در اواخر زایمان انجام می شود و نیمی از موارد در مرحله دوم زایمان اتفاق می افتد. متداول ترین موقعیت قدامی Mentum است که تقریباً دو برابر بیشتر از موقعیت های عرضی یا خلفی رخ می دهد. میزان تحویل سزارین بالاتر با موقعیت عرضی یا خلفی [3] mentum رخ می دهد تا با موقعیت قدامی mentum.

مکانیزم کار

مکانیسم نیروی کار شامل حرکات کاردینال درگیری ، نزول ، خم شدن ، چرخش داخلی و حرکات جانبی پسوند و چرخش خارجی است. به طور شهودی ، حرکات کاردینال زایمان برای ارائه چهره کاملاً با عملکردهای ارائه دهنده یکسان نیست.

در حالی که به لگن می روند ، نیروهای انقباضی طبیعی همراه با معماری لگن مادر به سر جنین اجازه می دهند تا انعطاف پذیر یا گسترش یابد. در ارائه راس ، راس به گونه ای خم می شود که چانه بر روی سینه جنین قرار می گیرد و به قطر suboccipitobregmatic تقریباً 9. 5 سانتی متر اجازه می دهد تا وسیع ترین قطر از طریق لگن مادر باشد. این کوچکترین قطر برای مذاکره در مورد لگن مادر است. پس از درگیری در ارائه چهره ، نزول انجام می شود. وسیع ترین قطر سر جنین که در مورد لگن مذاکره می کند ، قطر trachelobregmatic یا submentobregmatic است که 10. 2 سانتی متر (0. 7 سانتی متر بزرگتر از قطر suboccipitobregmatic) است. به دلیل این قطر افزایش یافته ، درگیری تا زمانی که صورت در ایستگاه +2 باشد رخ نمی دهد.

جنین های با ارائه چهره ممکن است در ابتدا کار را در موقعیت ابرو آغاز کنند. با استفاده از لگن اشعه ایکس در یک سری از 7 بیمار ، بورل و ferstrom نشان داد که چرخش داخلی بین ستون فقرات ایسکال و سل های ایسکال اتفاق می افتد و باعث می شود چانه قسمت موجود ، پایین تر از ارائه راس باشد.[4 ، 5] پس از چرخش داخلی ، mentum زیر سمفیز مادر است و زایمان با خم شدن گردن جنین رخ می دهد. با پایین آمدن صورت بر روی پرینه ، چانه جنینی قدامی تحت سمفیز و خم شدن سر رخ می دهد و زایمان را با نیروهای اخراج مادر امکان پذیر می کند.

مکانیسم های فوق کار در اصطلاح شیرخوار فقط در صورتی اتفاق می افتد که mentum قدامی و به صورت ترم باشد ، فقط ارائه چهره قدامی MENTUM احتمالاً به صورت واژینال ارائه می دهد. اگر MENTUM خلفی یا عرضی باشد ، گردن جنین خیلی کوتاه است تا طول ساکروم مادر باشد و در حال حاضر در نقطه حداکثر است. سر نمی تواند تحویل دهد زیرا نمی تواند از طریق سمفیز بیشتر گسترش یابد و تحویل سزارین امن ترین مسیر تحویل است.

خوشبختانه ، در بیش از 60 ٪ موارد ارائه چهره ، در 10-12 ٪ موارد ، و خلفی تنها 20-25 ٪ از زمان ، قدامی است. جنین ها با موقعیت عرضی mentum معمولاً به حالت قدامی mentum می چرخند و 25-33 ٪ از جنین های دارای موقعیت خلفی Mentum به حالت قدامی MENTUM می چرخند. هنگامی که mentum خلفی است ، گردن ، سر و شانه ها باید به طور همزمان وارد لگن شوند و در نتیجه قطر خیلی بزرگ برای لگن مادران قرار می گیرد مگر اینکه در نوزاد بسیار زودرس یا کوچک باشد.

سه دوره کارگری امکان پذیر است که سر جنین درگیر ارائه ابرو باشد. این ابرو ممکن است به یک راس ، به یک نمایش چهره تبدیل شود ، یا به عنوان یک نمایش مداوم ابرو باقی بماند. بیش از 50 ٪ از ارائه های ابرو به راس یا ارائه چهره تبدیل می شوند و دوره های کار بر این اساس در هنگام بروز تبدیل خودجوش مدیریت می شوند.

در ارائه ابرو ، قطر اکسیپیتومنتال ، که بزرگترین قطر سر جنین است ، قسمت موجود است. نزول و چرخش داخلی فقط با لگن کافی اتفاق می افتد و اگر صورت بتواند در زیر قوس pubic قرار بگیرد. در حالی که سر پایین می آید ، آن را به توخالی ساکروم گوه می کند. فشار رو به پایین از انقباضات رحم و نیروهای اخراج مادرانه ممکن است باعث شود که میتوم به صورت قدامی و کم در پرینه به عنوان یک چهره قدامی مکتب وجود داشته باشد.

اگر چرخش داخلی رخ ندهد ، قطر اکسیپیتومنتال ، که 1. 5 سانتی متر وسیع تر از قطر suboccipitobregmatic اندازه گیری می کند و بنابراین بزرگترین قطر سر جنین است ، در ورودی لگن نشان می دهد. سر ممکن است درگیر شود اما فقط با قالب گیری قابل توجه می تواند فرود بیاید. این قالب گیری و پس از آن Caput Succedaneum بر روی پیشانی می تواند به حدی گسترده شود که شناسایی ابرو با لمس در اواخر کار غیرممکن باشد. این ممکن است منجر به تشخیص از دست رفته در بیمار شود که بعداً در زایمان فعال ارائه می دهد.

اگر MENTUM قدامی باشد و نیروهای زایمان به سمت قسمت جنین هدایت شوند ، سر را خم کرده و صورت را در زیر قوس pubic محور قرار دهند ، تبدیل به یک موقعیت خلفی ورتکس وجود دارد. اگر اکسیپوت در برابر ساکروم قرار داشته باشد و نیروهای زایمان در برابر جنین جنین هدایت شوند ، ممکن است گردن بیشتر شود و منجر به ارائه چهره شود.

ارائه ابرو مداوم با زایمان بعدی فقط در موارد لگن بزرگ و/یا یک نوزاد کوچک رخ می دهد. به زنان مبتلا به لگن ژنتیکی یا چندگانه ممکن است گزینه زایمان داده شود. با این حال ، در صورت ادامه این نمایش ، زایمان ناکارآمد و عدم تناسب سفالوپلوک به احتمال زیاد بیشتر است.

مدیریت کار

مدیریت کار ارائه چهره و ابرو مستلزم مشاهده دقیق پیشرفت نیروی کار است زیرا عدم تناسب سفالوپلوک ، زایمان عملکردی و کار طولانی مدت بسیار شایع تر است. همانطور که در بالا ذکر شد ، قطر trachelobregmatic یا submentobregmatic بزرگتر از قطر suboccipitobregmatic است. مدت زمان زایمان با ارائه چهره به طور کلی برابر با مدت زمان زایمان با ارائه راس است ، اگرچه ممکن است یک کار طولانی مدت رخ دهد. تا زمانی که سازش مادر یا جنین مشهود نباشد ، ممکن است زایمان با چهره ادامه یابد.[6] ارائه خلفی مداوم Mentum نشانه ای برای تحویل توسط سزارین است.

به دلیل افزایش شیوع الگوهای ضربان قلب غیر طبیعی جنین و/یا الگوهای ضربان قلب جنین ، تحت نظارت مداوم ضربان قلب جنینی مداوم توسط بسیاری از نویسندگان اجباری است.[7] ممکن است از الکترود پوستی جنین داخلی استفاده شود ، اما باید از کاربرد بسیار دقیق الکترود اطمینان حاصل شود. Mentum سایت پیشنهادی برنامه است. ورم صورت شایع است و می تواند آناتومی صورت جنین را مبهم کند و قرار دادن نادرست می تواند منجر به صدمات صورت و چشم شود. از اکسی توسین می توان برای تقویت نیروی کار با استفاده از همان اقدامات احتیاطی مانند ارائه راس و همان معیارهای ارزیابی فعالیت رحم ، کفایت لگن و اطمینان بخشیدن به ردیابی قلب جنین استفاده کرد.

جنین های دارای ارائه چهره می توانند با میزان موفقیت کلی 60-70 ٪ به صورت واژن تحویل داده شوند ، در حالی که بیش از 20 ٪ جنین های دارای ارائه چهره نیاز به زایمان سزارین دارند. زایمان سزارین برای نشانه های معمول زنان و زایمان ، از جمله دستگیری زایمان و الگوی ضربان قلب جنین انجام می شود.

تلاش برای تبدیل دستی صورت به راس (مانور THOM) یا چرخش موقعیت خلفی به یک موقعیت ذهنی مطلوب تر به ندرت موفقیت آمیز است و با عوارض بالا و مرگ و میر جنین و عوارض مادر و از جمله پروانه بند ناف ، پارگی رحم و جنین همراه است. آسیب ستون فقرات گردن رحم با اختلال عصبی. با توجه به در دسترس بودن و ایمنی تحویل سزارین ، مانورهای چرخش داخلی دیگر توجیه نمی شوند مگر اینکه بخش سزارین به راحتی نتواند انجام شود.

نسخه داخلی غلاف و استخراج بریچ نیز دیگر در مدیریت مدرن ارائه چهره توصیه نمی شود.[8]

زایمان جراحی با فورسپس باید با احتیاط انجام شود. از آنجایی که درگیری زمانی اتفاق می افتد که صورت در وضعیت 2+ قرار دارد، فورسپس را فقط باید روی صورت اعمال کرد که باعث برآمدگی پرینه شده است. افزایش عوارض هم برای مادر و هم برای جنین ممکن است رخ دهد [9] و زایمان جراحی باید با احتیاط انجام شود یا زمانی که سزارین به راحتی در دسترس نیست، انجام شود. اگر منتوم قدامی باشد می توان از فورسپس استفاده کرد. اگرچه نشانه ها متفاوت هستند، اما استفاده از هر فورسپس به گونه ای انجام می شود که گویی جنین مستقیماً در موقعیت قدامی پس سری قرار دارد. دهان جایگزین فونتانل خلفی و منتوم جایگزین اکسیپوت می شود. کشش باید به سمت پایین باشد تا اکستنشن حفظ شود تا زمانی که منتوم از زیر سمفیز عبور کند، و سپس به تدریج بالا رود تا سر بتواند با خم شدن حرکت کند. در طول زایمان، باید از گشاد شدن بیش از حد سر جنین اجتناب شود.

همانطور که قبلا ذکر شد، تظاهر مداوم ابرو پیش آگهی بدی برای زایمان واژینال دارد، مگر اینکه جنین کوچک، نارس یا لگن مادر بزرگ باشد. اگر زایمان به خوبی پیشرفت کند و سلامت جنین ارزیابی شود، مدیریت انتظار منطقی است، زیرا ممکن است تبدیل خود به خود به صورت یا راس ظاهر شود. هرچه ظاهر ابرو در زایمان زودتر تشخیص داده شود، احتمال تبدیل بیشتر است. حداقل مداخله در حین زایمان توصیه می شود و برخی احساس می کنند استفاده از اکسی توسین در ارائه ابرو منع مصرف دارد.

استفاده از زایمان طبیعی واژینال یا تبدیل دستی ابرو به ظاهر مطلوب تر منع مصرف دارد زیرا خطر ابتلا به عوارض پری ناتال و مرگ و میر به طور غیر قابل قبولی بالا است. طولانی مدت، ناکارآمدی و توقف زایمان شایع است که زایمان سزارین را ضروری می کند.